PESA, TESA e Micro-TESE: diferenças e quando são usadas na infertilidade masculina

A PESA, a TESA e a Micro TESE são técnicas utilizadas para recuperar espermatozoides quando eles não estão presentes no ejaculado, especialmente em homens com azoospermia.

Apesar de terem o mesmo objetivo, os procedimentos são diferentes quanto ao local de coleta, grau de invasividade, complexidade e indicação clínica.

A PESA geralmente está relacionada à azoospermia obstrutiva, enquanto a Micro TESE ocupa papel central nos casos de azoospermia não obstrutiva.

A TESA também pode ser utilizada em situações selecionadas, principalmente quando há possibilidade de encontrar espermatozoides no tecido testicular.

A definição, porém, não deve ser feita apenas pelo resultado do espermograma. A avaliação urológica, hormonal, física e, quando indicada, genética é fundamental para determinar a estratégia mais adequada.

O que é azoospermia e por que pode ser necessária a recuperação espermática?

A azoospermia corresponde à ausência de espermatozoides no ejaculado, inclusive após a análise adequada da amostra. O diagnóstico precisa ser interpretado dentro de uma investigação completa, porque a ausência de espermatozoides pode ocorrer por mecanismos diferentes.

De maneira geral, a azoospermia é dividida em dois grandes grupos:

• Azoospermia obstrutiva: os testículos podem continuar produzindo espermatozoides, mas existe uma obstrução que impede sua passagem até o ejaculado.

• Azoospermia não obstrutiva: existe comprometimento da produção de espermatozoides dentro dos testículos, podendo haver produção extremamente reduzida ou localizada em pequenos focos.

Essa distinção é essencial porque interfere diretamente na estratégia de recuperação espermática.

Nos casos obstrutivos, os espermatozoides podem estar presentes em quantidade adequada no epidídimo ou nos testículos, apesar de não aparecerem no sêmen. Por isso, procedimentos de recuperação podem apresentar bons resultados.

Já na azoospermia não obstrutiva, a situação é mais complexa. A produção espermática pode ser muito baixa e ocorrer apenas em pequenas regiões do tecido testicular.

Nesses casos, uma coleta realizada de maneira aleatória pode não encontrar espermatozoides mesmo quando existem focos de espermatogênese.

É justamente nesse contexto que a escolha da técnica ganha importância.

PESA: aspiração de espermatozoides do epidídimo

PESA é a sigla em inglês para Percutaneous Epididymal Sperm Aspiration, ou aspiração percutânea de espermatozoides do epidídimo.

O epidídimo é uma estrutura localizada junto ao testículo e relacionada ao armazenamento e à maturação dos espermatozoides. Na azoospermia obstrutiva, os espermatozoides podem continuar sendo produzidos normalmente, mas ficam retidos antes de alcançar o ejaculado.

A PESA utiliza uma agulha para aspirar o conteúdo do epidídimo. O material coletado é encaminhado ao laboratório, onde é analisado para verificar a presença de espermatozoides viáveis.

Quando a PESA costuma ser considerada

A principal situação relacionada à PESA é a azoospermia causada por obstrução do trato reprodutivo.

Nesses pacientes, a produção testicular pode estar preservada. O problema não está necessariamente na fabricação dos espermatozoides, mas no caminho que eles deveriam percorrer até chegar ao sêmen.

A técnica apresenta como características:

• Coleta realizada no epidídimo.

• Utilização de agulha.

• Ausência de uma incisão cirúrgica convencional.

• Menor invasividade em comparação com procedimentos testiculares abertos.

• Possibilidade de utilização do material recuperado em reprodução assistida.

A indicação, entretanto, depende da causa da obstrução e das características individuais do paciente.

Quais são as limitações da PESA

A PESA não é uma técnica destinada a solucionar a deficiência de produção espermática dentro dos testículos.

Quando existe azoospermia não obstrutiva, o epidídimo pode não apresentar espermatozoides disponíveis para recuperação. Nessa situação, insistir em uma técnica epididimária não resolve o problema de origem.

Por isso, compreender a causa da azoospermia antes do procedimento é mais importante do que simplesmente escolher a técnica considerada menos invasiva.

TESA: aspiração de espermatozoides do testículo

TESA significa Testicular Sperm Aspiration, ou aspiração testicular de espermatozoides.

Diferentemente da PESA, a coleta ocorre diretamente no testículo. Uma agulha é utilizada para aspirar material testicular que posteriormente será processado pelo laboratório de reprodução assistida.

A técnica pode ser considerada em situações específicas, principalmente quando há indicação de recuperação testicular de espermatozoides e expectativa razoável de encontrá-los.

Qual é a diferença entre TESA e PESA

A diferença mais importante está no local de coleta. Na PESA, o material é retirado do epidídimo. Na TESA, a coleta ocorre no testículo.

É importante destacar uma atualização relevante: a TESA não é considerada a técnica de escolha para a azoospermia não obstrutiva.

As diretrizes europeias atuais recomendam evitar aspiração testicular nessa situação e apontam a Micro TESE como abordagem preferencial para recuperação espermática em pacientes candidatos à reprodução assistida.

Essa atualização é importante porque informações antigas podem apresentar a TESA como alternativa rotineira para casos não obstrutivos. Atualmente, a seleção da técnica deve levar em consideração a possibilidade de a produção espermática ser focal dentro do testículo.

Micro TESE: extração microcirúrgica de espermatozoides

A Micro TESE, abreviação de Microdissection Testicular Sperm Extraction, é uma técnica de extração microcirúrgica de espermatozoides diretamente do tecido testicular.

Seu principal papel está relacionado à azoospermia não obstrutiva, especialmente quando a produção espermática é muito reduzida e pode estar distribuída de maneira irregular dentro dos testículos.

Ao contrário de uma aspiração realizada por agulha, a Micro TESE utiliza uma abordagem microcirúrgica com auxílio de microscópio operatório.

✓ Como funciona a Micro TESE

Durante o procedimento, o urologista acessa o tecido testicular e utiliza magnificação para examinar os túbulos seminíferos.

Alguns túbulos podem apresentar características que sugerem maior probabilidade de conter espermatozoides. A identificação desses segmentos permite direcionar a coleta para regiões mais promissoras.

Essa característica é especialmente importante na azoospermia não obstrutiva porque a produção de espermatozoides pode ser focal.

A recomendação da AUA e da ASRM estabelece a Micro TESE como técnica indicada para recuperação espermática em homens com azoospermia não obstrutiva.

A diretriz também aponta que a Micro TESE apresenta vantagem sobre técnicas testiculares não microcirúrgicas em determinados cenários.

✓ Por que a Micro TESE é diferente da TESA

A diferença não está apenas no fato de uma utilizar agulha e a outra utilizar abordagem microcirúrgica.

A principal diferença é a forma como o tecido testicular é localizado e selecionado.

Na TESA, a aspiração é realizada com agulha. Na Micro TESE, o tecido é examinado diretamente com auxílio de microscópio, permitindo uma busca mais direcionada.

Essa característica torna a Micro TESE particularmente relevante quando existem poucos focos de produção espermática.

A diretriz europeia atual considera a Micro TESE a abordagem de escolha para recuperação de espermatozoides na azoospermia não obstrutiva, embora reconheça que a qualidade das evidências disponíveis ainda apresenta limitações.

PESA, TESA ou Micro TESE: qual escolher

Não existe uma técnica universalmente melhor para todos os homens com infertilidade.

A escolha depende principalmente da causa da ausência de espermatozoides, das condições testiculares, dos exames realizados e do planejamento reprodutivo do casal.

Portanto, não é correto afirmar simplesmente que a PESA é melhor por ser menos invasiva ou que a Micro TESE é melhor em qualquer situação.

A melhor técnica é aquela que corresponde à causa da azoospermia e à probabilidade de recuperação espermática naquele paciente.

Como o urologista define a técnica mais adequada

A investigação da infertilidade masculina deve ser individualizada. O objetivo não é apenas descobrir se existem espermatozoides, mas entender por que eles não estão presentes no ejaculado.

A avaliação pode considerar:

• Histórico médico e reprodutivo.

• Exame físico.

• Espermograma.

• Dosagens hormonais quando indicadas.

• Avaliação do volume testicular.

• Ultrassonografia escrotal quando necessária.

• Investigação genética em situações específicas.

• Avaliação de fatores relacionados à obstrução do trato reprodutivo.

A AUA e a ASRM recomendam uma avaliação estruturada do homem integrante de um casal com infertilidade, incluindo história clínica, exame físico e exames complementares conforme a situação apresentada.

O papel dos exames hormonais

Hormônios como FSH, LH e testosterona podem contribuir para a compreensão da função testicular.

Entretanto, nenhum marcador isolado consegue determinar com segurança se a recuperação de espermatozoides será bem sucedida.

A diretriz europeia destaca que fatores como FSH, LH, inibina B, AMH e volume testicular apresentam resultados inconsistentes como preditores isolados de recuperação espermática.

Isso significa que o resultado de um único exame não deve ser utilizado para decidir sozinho entre TESA e Micro TESE.

A importância da investigação genética

Alguns casos de azoospermia não obstrutiva podem estar associados a alterações genéticas.

Entre as condições avaliadas em determinados pacientes estão as microdeleções do cromossomo Y e alterações cromossômicas, incluindo a síndrome de Klinefelter.

A investigação genética pode ter importância não apenas para a definição do tratamento, mas também para o aconselhamento reprodutivo do casal. As diretrizes atuais recomendam avaliação genética e aconselhamento quando há alterações relevantes.

O que acontece depois da recuperação dos espermatozoides

A recuperação de espermatozoides não significa que eles serão utilizados para uma relação sexual convencional.

Quando a quantidade recuperada é pequena, o material pode ser destinado à reprodução assistida, especialmente à injeção intracitoplasmática de espermatozoide, conhecida como ICSI.

Nesse procedimento, um espermatozoide viável é utilizado para fertilizar o óvulo no laboratório.

A AUA e a ASRM reconhecem que tanto espermatozoides frescos quanto criopreservados podem ser utilizados na ICSI em diferentes circunstâncias.

Por isso, a integração entre urologista especializado e equipe de reprodução assistida é uma parte importante do planejamento.

Novidades e atualizações na avaliação da azoospermia

As recomendações contemporâneas reforçam uma mudança importante na abordagem da infertilidade masculina: a escolha da técnica de recuperação espermática deve ser cada vez mais baseada na causa da azoospermia e na probabilidade individual de encontrar espermatozoides.

Na azoospermia não obstrutiva, a Micro TESE ganhou espaço justamente porque a produção espermática pode ocorrer de maneira focal. O microscópio permite direcionar a retirada do tecido para áreas consideradas mais promissoras.

Outra possibilidade discutida na literatura atual envolve ferramentas de avaliação e técnicas de mapeamento testicular. A diretriz europeia cita o mapeamento por aspiração com agulha fina como estratégia investigacional para localizar áreas com maior probabilidade de recuperação, mas não recomenda seu uso rotineiro como etapa prognóstica antes da extração definitiva na azoospermia não obstrutiva.

Também existe crescente atenção à criopreservação dos espermatozoides recuperados. A AUA e a ASRM reconhecem que material fresco ou congelado pode ser utilizado na ICSI, permitindo que o planejamento seja individualizado conforme o tratamento do casal.

Essas atualizações mostram por que conteúdos sobre infertilidade masculina precisam ser revisados periodicamente. Técnicas que eram apresentadas como alternativas equivalentes podem ter indicações diferentes quando analisadas à luz das recomendações atuais.

A azoospermia significa infertilidade masculina definitiva

Não necessariamente.

A ausência de espermatozoides no ejaculado significa que não foram encontrados espermatozoides na análise do sêmen, mas isso não determina automaticamente que os testículos sejam incapazes de produzir qualquer espermatozoide.

Na azoospermia obstrutiva, por exemplo, a produção pode permanecer preservada, enquanto o problema está relacionado ao bloqueio do trajeto.

Na azoospermia não obstrutiva, a situação é mais complexa, mas ainda pode haver focos de produção espermática no tecido testicular.

É justamente por isso que a investigação especializada é tão importante antes de concluir que não existem possibilidades de tratamento.

Quando procurar um urologista especializado

A investigação deve ser considerada quando o casal enfrenta dificuldade para engravidar ou quando um espermograma demonstra alterações importantes, especialmente ausência de espermatozoides.

O ideal é evitar decisões baseadas apenas em um resultado isolado.

A avaliação com um urologista especializado em reprodução masculina permite investigar a origem do problema e discutir alternativas como correção de obstruções, recuperação cirúrgica de espermatozoides ou encaminhamento integrado para reprodução assistida.

Em determinados casos, tratar a causa da infertilidade pode ser mais apropriado do que partir diretamente para uma técnica de recuperação espermática.

PESA, TESA e Micro TESE não são procedimentos intercambiáveis. A PESA tem papel principalmente nos quadros de azoospermia obstrutiva, a TESA possui indicações específicas e a Micro TESE ocupa posição de destaque na recuperação de espermatozoides em homens com azoospermia não obstrutiva.

A escolha correta depende da investigação da causa, dos exames clínicos e laboratoriais e do planejamento reprodutivo do casal.

As recomendações atuais reforçam que a decisão deve ser individualizada, especialmente porque não existe um exame isolado capaz de prever com segurança o resultado da recuperação espermática.

Perguntas frequentes sobre PESA, TESA e Micro TESE

PESA e TESA são a mesma coisa?

Não. A PESA coleta material do epidídimo, enquanto a TESA realiza a aspiração diretamente no testículo.

A Micro TESE é indicada para todo homem com azoospermia?

Não. Sua principal indicação está relacionada à azoospermia não obstrutiva, após avaliação individualizada.

É possível ter azoospermia e produzir espermatozoides?

Sim. Na azoospermia obstrutiva, a produção testicular pode estar preservada apesar da ausência de espermatozoides no ejaculado.

O espermograma sozinho define a cirurgia?

Não. A causa da azoospermia precisa ser investigada antes da escolha da técnica.

A varicocele pode estar relacionada à infertilidade masculina?

Sim. Alterações testiculares associadas à varicocele podem comprometer a produção espermática em determinados pacientes.

Quem fez vasectomia pode precisar de PESA ou TESA?

Pode. A recuperação espermática pode fazer parte das alternativas de tratamento após vasectomia, conforme o planejamento reprodutivo do casal.

A azoospermia pode desaparecer espontaneamente?

A evolução depende da causa. Por isso, é necessário investigar o motivo da ausência de espermatozoides.

Homens com azoospermia precisam fazer avaliação genética?

Em determinadas situações, sim. A indicação depende principalmente das características clínicas e laboratoriais do caso.

A testosterona baixa impede a recuperação de espermatozoides?

Não necessariamente. A função hormonal e a produção espermática precisam ser avaliadas separadamente.

Usar testosterona pode prejudicar a fertilidade?

Sim. A testosterona exógena pode reduzir a produção de gonadotrofinas e suprimir a espermatogênese.

Quem tem azoospermia deve procurar primeiro um urologista ou uma clínica de fertilização?

A avaliação urológica especializada é importante para investigar a causa masculina antes da definição da estratégia de reprodução assistida.

A Micro TESE pode encontrar espermatozoides mesmo quando o espermograma não mostra nenhum?

Sim. Na azoospermia não obstrutiva, podem existir focos localizados de produção espermática dentro dos testículos.

Existe garantia de encontrar espermatozoides na Micro TESE?

Não. Mesmo sendo uma técnica indicada para casos selecionados, a recuperação não pode ser garantida individualmente.

O tamanho dos testículos determina o resultado da Micro TESE?

Não isoladamente. O volume testicular pode fazer parte da avaliação, mas não é suficiente para prever sozinho o resultado.

FSH elevado significa que a Micro TESE não funcionará?

Não necessariamente. Os marcadores hormonais não conseguem prever isoladamente o resultado da recuperação espermática.

É possível utilizar espermatozoides congelados na ICSI?

Sim. Diretrizes atuais reconhecem a utilização de espermatozoides frescos ou criopreservados na ICSI, conforme o caso.

A recuperação de espermatozoides resolve a causa da azoospermia?

Não necessariamente. A recuperação permite obter gametas para reprodução assistida, mas não corrige obrigatoriamente a causa original da infertilidade.

A Micro TESE pode afetar a produção de testosterona?

Existe risco de alteração da função hormonal, embora a técnica seja realizada de maneira seletiva para reduzir a quantidade de tecido removido.

É possível escolher a técnica apenas pelo menor grau de invasividade?

Não. A prioridade deve ser encontrar a estratégia mais adequada à causa da ausência de espermatozoides e às características do paciente.

Qual profissional deve realizar a avaliação para PESA, TESA ou Micro TESE?

O ideal é procurar um urologista com experiência específica em infertilidade masculina e reprodução assistida.

Revisado pelo: Médico Urologista Dr. Julliano Guimarães – CRM129.290 – RQE 46.205.